○下妻地方広域事務組合葬斎場「ヘキサホール・きぬ」の設置及び管理に関する条例施行規則

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〔平成10年３月31日〕

〔規則第６号〕

改正　平成13年９月１日規則第４号　　　　平成15年８月６日規則第２号

平成17年12月12日規則第５号　　　　平成18年６月14日規則第２号

平成19年３月23日規則第３号　　　　平成25年11月26日規則第２号

平成27年11月１日規則第２号　　　　令和２年３月25日規則第１号

(趣旨)

第１条　この規則は、下妻地方広域事務組合葬斎場「ヘキサホール・きぬ」の設置及び管理に関する条例(平成10年下妻地方広域事務組合条例第17号。以下「条例」という。)第14条の規定に基づき、条例の施行について必要な事項を定めるものとする。

(休場日)

第２条　下妻地方広域事務組合葬斎場「ヘキサホール・きぬ」(以下「葬斎場」という。)の休場日は、次のとおりとする。

(１) １月１日及び友引の日

(２) その他管理者が特に必要と認める日

(使用時間及び受付時間)

第３条　葬斎場の使用時間及び受付時間は、次の各号に掲げるとおりとする。

(１) 使用時間　午前８時30分から午後５時15分までとする。ただし、告別式で斎場及び待合室を使用する場合は午後７時まで、通夜で斎場及び待合室を使用する場合は午後９時までとし、通夜後の仮眠に斎場を使用する場合はこの限りではない。

(２) 受付時間　毎日午前８時30分から午後５時15分までとする。

２　管理者は、前項の規定にかかわらず、特別の理由があると認めるときは、使用時間及び受付時間を変更することができる。

(使用許可等の申請)

第４条　条例第４条の規定により葬斎場の使用許可等を受けようとする者は、次の各号に掲げる区分にしたがい、当該各号に掲げる申請書を管理者に提出しなければならない。

(１) 死体を火葬するため火葬場を使用するときは、火葬場使用許可申請書(様式第１号)

(２) 死胎を火葬するため火葬場を使用するときは、火葬場(死胎)使用許可申請書(様式第３号)

(３) 身体の一部を焼却するため火葬場を使用するときは、火葬場(身体の一部)使用許可申請書(様式第５号)

(４) 産じょく汚物を焼却するため火葬場を使用するときは、汚物炉使用許可申請書(様式第７号)

(５) 通夜、通夜後の仮眠又は葬儀のため斎場等を使用するときは、斎場等使用許可申請書(様式第９号)

(６) 霊安室を使用するときは、霊安室使用許可申請書(様式第11号)

(７) 墓地、埋葬等に関する法律施行規則(昭和23年厚生省令第24号。以下「厚生省令」という。)第５条による分骨の証明が必要なときは、分骨に係る火葬証明申請書(様式第16号)

(使用許可等)

第５条　管理者は、前条の規定による申請があった場合において、使用の許可等を決定したときは、次の各号に掲げる区分にしたがい、当該各号に掲げる許可書等を交付する。

(１) 死体を火葬するため火葬場を使用させるときは、火葬場使用許可書(様式第２号)

(２) 死胎を火葬するため火葬場を使用させるときは、火葬場(死胎)使用許可書(様式第４号)

(３) 身体の一部を焼却するため火葬場を使用させるときは、火葬場(身体の一部)使用許可書(様式第６号)

(４) 産じょく汚物を焼却するため火葬場を使用させるときは、汚物炉使用許可書(様式第８号)

(５) 通夜、通夜後の仮眠又は葬儀のため斎場等を使用させるときは、斎場等使用許可書(様式第10号)

(６) 霊安室を使用させるときは、霊安室使用許可書(様式第12号)

(７) 厚生省令第５条による分骨をするときは、分骨に係る火葬証明書(様式第17号)

２　葬斎場の施設等のうち、霊安室の使用範囲は、次のとおりとする。

(１) 霊安室

ア　組合内市町長が取扱う行旅死亡人及び事変による死亡人

イ　組合内住民

ウ　組合外住民の場合は、当葬儀斎場で火葬する者

エ　その他管理者が特に必要と認めた者

(花輪等の数の制限)

第６条　斎場において葬儀等を行う場合における花輪は管理者が指定する場所に限り12基を限度として設置できるものとし、生花及びこれに類する物の数は６対以内とし、設置場所については管理者が指定する。

(使用料の徴収)

第７条　条例第６条第２項の規定による使用料は、葬斎場使用前に納入通知書(様式第13号)により納入するものとする。

(使用料の減免)

第８条　条例第７条の規定により使用料を減免することのできる場合は、次の各号の一に該当しなければならない。

(１) 死亡者が構成市町(下妻市・八千代町・常総市)で生活保護法(昭和25年法律第144号)の適用を受けているとき。

(２) その他管理者が減免を必要と認めたとき。

２　前項の規定により減免を受けようとするときは、使用料減免申請書(様式第14号)に、その事由を証明する書類を添えて管理者に提出しなければならない。

(遵守事項)

第９条　葬斎場を使用する者は、次の各号に掲げる事項を守らなければならない。

(１) 施設等を損傷する等の行為をしないこと。

(２) 使用の許可を得た施設以外の施設の使用をしないこと。

(３) 所定の場所以外での飲食又は喫煙をしないこと。

(４) 許可を受けないで火気の使用をしないこと。

(５) 許可を受けないで物品等の販売をしないこと。

(６) 他の使用者に対し、迷惑となる行為はしないこと。

(７) 前各号に掲げるほか、職員の指示に従うこと。

第１０条　厚生省令第７条第３項の火葬簿は、様式第15号による。

(その他必要な事項)

第１１条　この規則に定めるもののほか、必要な事項は、管理者が別に定める。

付　則

この規則は、平成10年４月１日から施行する。

付　則(平成13年９月１日規則第４号)

この規則は、公布の日から施行する。

付　則(平成15年８月６日規則第２号)

この規則は、公布の日から施行する。

付　則(平成17年12月12日規則第５号)

この規則は、平成18年１月１日から施行する。

付　則(平成18年６月14日規則第２号)

この規則は、平成18年７月１日から施行する。

付　則(平成19年３月23日規則第３号)

この規則は、平成19年４月１日から施行する。

付　則(平成25年11月26日規則第２号)

(施行期日)

１　この規則は、平成26年４月１日から施行する。

(経過措置)

２　この規則の施行日前に、下妻地方広域事務組合葬斎場「ヘキサホール・きぬ」の設置及び管理に関する条例施行規則(平成10年下妻地方広域事務組合規則第６号)の規定により行われた手続その他の行為は、この規則の相当規定により行われた手続その他の行為とみなす。

付　則(平成27年11月１日規則第２号)

この規則は、平成27年11月１日から施行する。

付　則(令和２年３月25日規則第１号)

(施行期日)

１　この規則は、令和２年４月１日から施行する。

(経過措置)

様式第１号(第４条関係)

第　　　　号　

火葬場使用許可申請書

申請者　住所　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　印　

電話番号　　　　続柄　　　

死亡者	本籍
	住所
	氏名		性別	□男　□女
	生年月日	年　　　月　　　日
死因	□一類感染症等　　　□その他　(　　　　　　　　)
死亡の場所
死亡年月日時	□午前年　　月　　日　　　　　　　時　　分　　□推定　　　　　　　　　□午後
大人・小人の別	□12歳以上　　　　□12歳未満
住所区分	□構成市町内　　　□構成市町外
火葬(改葬)許可証	市・町　　　　第　　　号
火葬の日時	□午前年　　月　　日　　　　　　　時　　分　　　　　　　　　□午後
火葬の場所	下妻市下栗250番地　　ヘキサホール・きぬ
備考

上記のとおり申請いたします。

年　　月　　日

下妻地方広域事務組合　　　　

管理者　　　　　　　　様　　

様式第２号(第５条関係)

第　　　　号　

火葬場使用許可書

申請者　住所　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　

電話番号　　　　続柄　　　　

死亡者	本籍
	住所
	氏名		性別	□男　□女
	生年月日	年　　　月　　　日
死因	□一類感染症等　　　□その他　(　　　　　　　　)
死亡の場所
死亡年月日時	□午前年　　月　　日　　　　　　　時　　分　　□推定　　　　　　　　　□午後
大人・小人の別	□12歳以上　　　　□12歳未満
住所区分	□構成市町内　　　□構成市町外
火葬(改葬)許可証	市・町　　　　第　　　号
火葬の日時	□午前年　　月　　日　　　　　　　時　　分　　　　　　　　　□午後
火葬の場所	下妻市下栗250番地　　ヘキサホール・きぬ
備考

上記のとおり許可します。

年　　月　　日

下妻地方広域事務組合　　　　

管理者　　　　　　　　印　　

様式第３号(第４条関係)

第　　　　号　　

火葬場(死胎)使用許可申請書

申請者　住所　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　印　　

電話番号　　　　続柄　　　　

事件者	本籍
	住所
	氏名	父　　　　　　　　母
	性別	□男　□女	妊娠週(月)数
分娩年月日時	□午前年　　月　　日　　　　　　　時　　分　　□推定　　　　　　　　　□午後
分娩の場所
住所区分	□構成市町内　　　□構成市町外
火葬許可証	市・町　　　　第　　　号
火葬の日時	□午前年　　月　　日　　　　　　　時　　分　　　　　　　　　□午後
火葬の場所	下妻市下栗250番地　　ヘキサホール・きぬ
備考

上記のとおり申請いたします。

年　　月　　日

下妻地方広域事務組合　　　　

管理者　　　　　　　　様　　

条件

・

様式第４号(第５条関係)

第　　　　号　　

火葬場(死胎)使用許可書

申請者　住所　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　

電話番号　　　　続柄　　　　

事件者	本籍
	住所
	氏名	父　　　　　　　　母
	性別	□男　□女	妊娠週(月)数
分娩年月日時	□午前年　　月　　日　　　　　　　時　　分　　□推定　　　　　　　　　□午後
分娩の場所
住所区分	□構成市町内　　　□構成市町外
火葬許可証	市・町　　　　第　　　号
火葬の日時	□午前年　　月　　日　　　　　　　時　　分　　　　　　　　　□午後
火葬の場所	下妻市下栗250番地　　ヘキサホール・きぬ
備考

上記のとおり許可します。

年　　月　　日

下妻地方広域事務組合　　　　

管理者　　　　　　　　印　　

条件

・

様式第５号(第４条関係)

第　　　　号　　

火葬場(身体の一部)使用許可申請書

申請者　住所　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　印　　

電話番号　　　　続柄　　　　

事件者	本籍
	住所
	氏名			性別	□男　□女
	生年月日		年　　　月　　　日
身体の一部の名称		□指　□手　□腕　□足　□その他(　　　　　)
添付書類		□医師の証明書　　□その他(　　　　　)
住所区分		□構成市町内　　　□構成市町外
火葬の日時		□午前年　　月　　日　　　　　　時　　分　　　　　　　　□午後
火葬の場所		下妻市下栗250番地　　ヘキサホール・きぬ
備考

上記のとおり申請いたします。

年　　月　　日

下妻地方広域事務組合　　　　

管理者　　　　　　　　様　　

条件

・

様式第６号(第５条関係)

第　　　　号　　

火葬場(身体の一部)使用許可書

申請者　住所　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　

電話番号　　　　続柄　　　　

事件者	本籍
	住所
	氏名			性別	□男　□女
	生年月日		年　　　月　　　日
身体の一部の名称		□指　□手　□腕　□足　□その他(　　　　　)
添付書類		□医師の証明書　　□その他(　　　　　)
住所区分		□構成市町内　　　□構成市町外
火葬の日時		□午前年　　月　　日　　　　　　時　　分　　　　　　　　□午後
火葬の場所		下妻市下栗250番地　　ヘキサホール・きぬ
備考

上記のとおり許可します。

年　　月　　日

下妻地方広域事務組合　　　　

管理者　　　　　　　　印　　

条件

・

様式第７号(第４条関係)

第　　　　号　　

汚物炉使用許可申請書

申請者　住所　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　印　　

電話番号　　　　　　　　　　

事件者	住所
	氏名
	病院名
区分		□産あい　　　□汚物
単位		㎏
使用年月日		□午前年　　月　　日　　　　　　時　　分　　　　　　　　□午後
使用料		円
住所区分		□構成市町内　　　　□構成市町外
添付書類		□医師の証明書　　　□その他(　　　　　　　　　　)
備考

上記のとおり申請いたします。

年　　月　　日

下妻地方広域事務組合　　　　

管理者　　　　　　　　様　　

条件

・

様式第８号(第５条関係)

第　　　　号　　

汚物炉使用許可書

申請者　住所　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　

事件者	住所
	氏名
	病院名
区分		□産あい　　　□汚物
単位		㎏
使用年月日		□午前年　　月　　日　　　　　　時　　分　　　　　　　　□午後
使用料		円
住所区分		□構成市町内　　　　□構成市町外
添付書類		□医師の証明書　　　□その他(　　　　　　　　　　)
備考

上記のとおり許可します。

年　　月　　日

下妻地方広域事務組合　　　　

管理者　　　　　　　　印　　

条件

・

様式第９号(第４条関係)

第　　　　号　　

斎場等使用許可申請書

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　

死亡者	住所
	氏名					性別		□男　□女
	生年月日		年　　　月　　　日
使用目的	□葬儀　　□その他(　　　　　　　　　)					使用人員　　　　名
□構成市町内　　　　　□構成市町外
使用区分及び使用日時、料金
区分		使用日		使用時間	料金		祭壇の種類
斎場 (108人用)		年　月　日		午前　　午前～午後　　午後	円		仏・神・キリスト・正宗
斎場 (72人用)		年　月　日		午前　　午前～午後　　午後	円		仏・神・キリスト・正宗
仮眠室		年　月　日		午前　　午前～午後　　午後	円
待合室 (　　室)		年　月　日		午前　　午前～午後　　午後	円
計					円		減　　　　免
							□有　　□無
その他

上記のとおり申請いたします。

年　　月　　日

下妻地方広域事務組合　　　　　　

管理者　　　　　　　　　　様　　

遵守事項

・使用に関して、施設管理者と十分打合せを行い、係員の指示に従うこと。

・施設及び付属設備、器具を損傷するような行為をしないこと。

・使用許可以外の施設を使用しないこと。

・他の利用者に対し、迷惑となる行為をしないこと。

様式第10号(第５条関係)

第　　　　号　　

斎場等使用許可書

申請者　住所　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　　

死亡者	住所
	氏名					性別		□男　□女
	生年月日		年　　　月　　　日
使用目的	□葬儀　　□その他(　　　　　　　　　)					使用人員　　　　名
□構成市町内　　　　　□構成市町外
使用区分及び使用日時、料金
区分		使用日		使用時間	料金		祭壇の種類
斎場 (108人用)		年　月　日		午前　　午前～午後　　午後	円		仏・神・キリスト・正宗
斎場 (72人用)		年　月　日		午前　　午前～午後　　午後	円		仏・神・キリスト・正宗
仮眠室		年　月　日		午前　　午前～午後　　午後	円
待合室 (　　室)		年　月　日		午前　　午前～午後　　午後	円
計					円		減　　　　免
							□有　　□無
その他

上記のとおり許可します。

年　　月　　日

下妻地方広域事務組合　　　　　　

管理者　　　　　　　　　　印　　

遵守事項

・使用に関して、施設管理者と十分打合せを行い、係員の指示に従うこと。

・施設及び付属設備、器具を損傷するような行為をしないこと。

・使用許可以外の施設を使用しないこと。

・他の利用者に対し、迷惑となる行為をしないこと。

様式第11号(第４条関係)

第　　　　号　　

霊安室使用許可申請書

申請者　住所　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　印　　

電話番号　　　　　　　　　　

死亡者	本籍
	住所
	氏名			性別	□男　□女
	生年月日	年　　　月　　　日
死因	□一類感染症等　　□その他(　　　　　　　　　　)
死亡年月日時	□午前年　　月　　日　　　　　　　時　　分　□推定　　　　　　　　　□午後
霊安室使用日時	年　　月　　日　　午前・午後　　　時から年　　月　　日　　午前・午後　　　時まで
使用料	減免	構成市町内	構成市町外
	□有 □無	円	円
備考

上記のとおり申請いたします。

年　　月　　日

下妻地方広域事務組合　　　　

管理者　　　　　　　　様　　

条件

・遺体は、納棺されたもので、液体等の漏出がないようにすること。

・遺体搬入は、霊安室横とする。

様式第12号(第５条関係)

第　　　　号　　

霊安室使用許可書

申請者　住所　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　　　

死亡者	本籍
	住所
	氏名			性別	□男　□女
	生年月日	年　　　月　　　日
死因	□一類感染症等　　□その他(　　　　　　　　　　)
死亡年月日時	□午前年　　月　　日　　　　　　　時　　分　□推定　　　　　　　　　□午後
霊安室使用日時	年　　月　　日　　午前・午後　　　時から年　　月　　日　　午前・午後　　　時まで
使用料	減免	構成市町内	構成市町外
	□有 □無	円	円
備考

上記のとおり許可します。

年　　月　　日

下妻地方広域事務組合　　　　

管理者　　　　　　　　印　　

条件

・遺体は、納棺されたもので、液体等の漏出がないようにすること。

・遺体搬入は、霊安室横とする。

様式第13号(その１)(第７条関係)

葬斎場使用料納入通知書

納入者	住所
	氏名	様
区分	□組合内　　　□組合外
納入の内容
火葬炉使用料待合室使用料斎場使用料仮眠室使用料霊安室使用料		円　円　円　円　円
合計		円
上記のとおり納入して下さい。年　　月　　日
下妻地方広域事務組合管理者　　　　　　　　　　印			領収日付印

様式第13号(その２)(第７条関係)

葬斎場使用料領収書

納入者	住所
	氏名	様
区分	□組合内　　　□組合外
納入の内容
火葬炉使用料待合室使用料斎場使用料仮眠室使用料霊安室使用料		円　円　円　円　円
合計		円
上記のとおり領収いたしました。年　　月　　日
下妻地方広域事務組合会計管理者			領収日付印

様式第14号(第８条関係)

決裁	受付	年　月　日
	決裁	年　月　日
	区分
	担当者

第　　　　号　　

使用料減免申請書

申請者　住所　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印　　

電話番号　　　　　　　　　　　　　

死亡者	住所
	氏名		性別	□男　□女
	生年月日	年　　　月　　　日
死亡年月日		年　　月　　日　　午前・午後　　時
区分		□火葬　□斎場　□待合室　□霊安室　□仮眠室
使用日時		年　　月　　日　　午前・午後　　時
減免を受けようとする理由		□生活保護を受けているため □その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
添付書類		□生活保護に関する証明書 □その他(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
備考

上記のとおり申請いたします。

年　　月　　日

下妻地方広域事務組合　　　　　　

管理者　　　　　　　　　　様　　

様式第15号(第10条関係)

火葬簿

整理番号	火葬月日	死亡者						申請者	火葬許可証交付番号
	火葬時間	本籍・住所・死亡場所	氏名	性別	生年月日	死因	死亡・分べん年月日時	住所・氏名・死亡者との続柄
	月　日	本籍		男女不	年　月　日	１　一類感染症等２　その他３　　週死産	死亡・分べん年　　月　　日午前・午後　時　分	住所	第　号
	午前　午後時　分	住所						氏名
		死亡場所						死亡者との続柄
	月　日	本籍		男女不	年　月　日	１　一類感染症等２　その他３　　週死産	死亡・分べん年　　月　　日午前・午後　時　分	住所	第　号
	午前　午後時　分	住所						氏名
		死亡場所						死亡者との続柄
	月　日	本籍		男女不	年　月　日	１　一類感染症等２　その他３　　週死産	死亡・分べん年　　月　　日午前・午後　時　分	住所	第　号
	午前　午後時　分	住所						氏名
		死亡場所						死亡者との続柄
	月　日	本籍		男女不	年　月　日	１　一類感染症等２　その他３　　週死産	死亡・分べん年　　月　　日午前・午後　時　分	住所	第　号
	午前　午後時　分	住所						氏名
		死亡場所						死亡者との続柄
	月　日	本籍		男女不	年　月　日	１　一類感染症等２　その他３　　週死産	死亡・分べん年　　月　　日午前・午後　時　分	住所	第　号
	午前　午後時　分	住所						氏名
		死亡場所						死亡者との続柄
	月　日	本籍		男女不	年　月　日	１　一類感染症等２　その他３　　週死産	死亡・分べん年　　月　　日午前・午後　時　分	住所	第　号
	午前　午後時　分	住所						氏名
		死亡場所						死亡者との続柄
	月　日	本籍		男女不	年　月　日	１　一類感染症等２　その他３　　週死産	死亡・分べん年　　月　　日午前・午後　時　分	住所	第　号
	午前　午後時　分	住所						氏名
		死亡場所						死亡者との続柄
	月　日	本籍		男女不	年　月　日	１　一類感染症等２　その他３　　週死産	死亡・分べん年　　月　　日午前・午後　時　分	住所	第　号
	午前　午後時　分	住所						氏名
		死亡場所						死亡者との続柄

様式第16号(第４条関係)

第　　　　号　　

火葬証明申請書

申請者　住所　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　印　　

電話番号　　　　続柄　　　　

死亡者	本籍
	住所
	氏名		性別	□男　□女
	生年月日	年　　　月　　　日
死因	□一類感染症等　　　　□その他(　　　　　　　　　　)
死亡の場所
死亡年月日時	□午前年　　月　　日　　　　　　　時　　分　　□推定　　　　　　　　　□午後
火葬の日時	□午前年　　月　　日　　　　　　　時　　分　　　　　　　　　□午後
火葬の場所	下妻市下栗250番地　　ヘキサホール・きぬ
備考

上記のとおり墓地、埋葬等に関する法律施行規則(昭和23年厚生省令第24号)第５条による分骨に係る火葬証明書の交付を申請いたします。

年　　月　　日

下妻地方広域事務組合　　　　

管理者　　　　　　　　様　　

様式第17号(第５条関係)

第　　　　号　　

火葬証明書

申請者　住所　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　

電話番号　　　　続柄　　　

死亡者	本籍
	住所
	氏名		性別	□男　□女
	生年月日	年　　　月　　　日
死因	□一類感染症等　　　　□その他(　　　　　　　　　　)
死亡の場所
死亡年月日時	□午前年　　月　　日　　　　　　　時　　分　　□推定　　　　　　　　　□午後
火葬の日時	□午前年　　月　　日　　　　　　　時　　分　　　　　　　　　□午後
火葬の場所	下妻市下栗250番地　　ヘキサホール・きぬ
備考

上記のとおり墓地、埋葬等に関する法律施行規則(昭和23年厚生省令第24号)第５条による分骨に係る火葬証明書を交付します。

年　　月　　日

下妻地方広域事務組合　　　　

管理者　　　　　　　　印　　

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